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发布日期:2014-10-31 14:08:40 浏览次数:1604

所谓昏迷,顾名思义是长期对外界失去反应的状态。这类病人均属严重的原发性或继发性或过久的缺氧之后。由于脑干网状结构中维持醒觉状态的上行激动系统受到损害,使外界的兴奋不能顺利地传入活化大脑皮层,或因皮层神经细胞发生广泛的不可逆的和坏死,以致丧失大脑皮质的功能。故而,有人把这种情况又称为去皮质状态、、醒状昏迷或植物状态,甚至jennett和plum(1972)

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认为可以称作“寻求命名综合征”(a syndrome in search of a name),这确实是一种很特殊的昏迷状态。据jennett(1976)观察,严重的病人,如果眼球尚可游动,约有31%最终呈植物状态或死亡;若为眼球活动减少时,其中64%呈植物状态或死亡;若为眼球活动完全消失则高达95%。他还发现:这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时,约有63%死亡或呈植物状态;如果仅有伸直反应或四肢完全地缓时,则高达83%。为何将植物人与死亡者相提并论呢?因为成为植物状态的人,事实上都是从死亡边缘拯救回来的,也可以说是从脑死亡中死里逃生。不言而喻,随着对重型颅脑损伤的诊断、治疗、护理和监护水平的提高,死亡率将会不断下降,但对中枢神经系统严重损害已达到相当范围和不可逆的程度时,作为植物状态生存下来的人却不会减少。

迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象,同时,应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常,可以呈弥漫性的高慢波活动,或呈低波幅8~9hzα样波,以前额和中央区为显,对声、光、、被动睁眼等刺激均无反应,又称α波昏迷;ct和mri检查早期可见整个大脑半球、基底节及小脑白质区的广泛低密度或高信号改变,深部白质较明显,并沿脑回的白质伸延。有时在中脑和脑桥内显示出血、软化灶,但延髓往往完好。最后随着缩的发展,脑沟和脑池加宽,脑室系统亦有所扩大。

这类病人多为重型脑损伤后持续昏迷不醒,或因原发性脑干损伤过重;或有,因造成继发性脑干损害;或属持续引起严重脑缺血、缺氧;甚或发生呼吸、心跳骤停而行复苏。经大力抢救之后,虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常,但意识却处于长期昏迷状态,至少持续3个月以上。临床所见多在伤后最初的1~2月呈深昏迷,对强痛刺激仅有肢体伸直反应,其后1~2月于痛刺激时,

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逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼,或有温无目的地眼球游动,但不能遵嘱活动,对语言毫无反应。与此同时,原有的随之消失,逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应,且肌张力仍较强,并常有强握、吸吮、和咀嚼等动作出现。病人终日处于似睡非睡的状态,有明显的醒觉和睡眠节律,对外界环境莫不关心,似乎有陌生或不理解感,有时眼球可以追随人或物的移动,但缺乏有目的的动作,不能自动调整不适的卧姿,也不主动索食。检查时瞠目不语,四肢肌张力较高,双上肢多呈屈曲状态,紧抱在胸前,被动强伸时可有痛苦表情,偶尔,双下肢内旋、内收,置于伸立或屈位,双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失,但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及反射均存在。

1.外伤后:因重型脑损伤后并发脑积水的病人,常有持续昏迷的表现,虽然治疗后伤情已经稳定,便意识恢复不理想,甚至有加重的趋势,容易误为植物状态。所不同者,脑外伤后脑积水均伴有显著的,经脑室穿刺引后,病情迅即好转。ct扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽,且脑室周围有间质性带,可资区别。2.闭锁综合征(locked-in syndrome):系因头颈部损伤累及脑干或椎基底动脉而致,又称假昏迷或桥脑腹侧部综合征。虽然不都是外伤所致,但遇此情况时容易误为植物状态。因外伤所致闭锁综合征尚有恢复的希望,故应及时鉴别,积极治疗。此症的特点是缄默不语、四肢、意识清楚且能通过眼睛的活动与人沟通,用睁眼、闭眼表达意思。而属于植物状态的病人则无意识不能与人沟通,更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后急性期,如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时,二者较难区别;不过,不病情逐渐好转时,其恢复过程总是意识在先,即意识虽已恢复但不能运动,丧失张口、吞咽及哭笑活动,呈缄默不语、四肢软瘫的状态。3.脑死亡(brain death)

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;严重脑损伤导致中枢性衰竭的病人,呼吸已经停止,但依靠人工呼吸器还可以继续维持患者心跳达数小时乃至数日之久,个别报告最长维持至74天。这种情况下,病人对外界一切刺激均无反应,自主呼吸停止,肌肉松弛,体温下降,脑干反射消失,接着出现的征象。偶尔因脊髓于脱离大脑管辖之后,仍能表现出肢体伸张反射,这并不代表中枢神经功能还存在,实际上脑已死亡且心脏跳动也已脱离了中枢的支配。或间有病人伤情虽极重笃,但经积极抢救脑组织尚未达死亡程度而得以存活下来,可是由于严重的广泛脑损害而终成植物状态。通常,脑死亡的确定必须包括以下4点:对各种刺激均无反应后至少连续观察6小时;无自主呼吸和运动1小时以上;双侧瞳孔散大、固定,光反应及角膜反射消失;脑电图描记4分钟以上,增益5μv/mm以上,呈平波脑电图。当然,在特殊情况下,尚可采用脑血管造影、同位素脑血管造影、ct强化扫描及经颅多普勒脑血管扫描等方法,来验证脑血循环是否中断。确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准,一般在呼吸停止后人工呼吸维持12小时以上时开始检测是否脑死亡,确诊时需要作先后两次临床检查,中间相隔6或12小时。

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